Алгоритм оказания неотложной помощи при анафила�

^

Алгоритм оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке

Профилактика

Профилактика лекарственной аллергии, в том числе и анафилактического шока, складывается:

1. 
   Из первичной.
   
2. 
   Из вторичной.
   

I. Первичная профилактика заключается в ограничении возникновения лекарственной сенсибилизации. Для этого необходимо:

• 
  избегать полипранмазии, не применять в качестве растворителя
  новокаин;
  
• 
  избегать повторных курсов одного и того же антибиотика;
  
• 
  не назначать лекарственных препаратов без достаточных показаний;
  
• 
  не рекомендовать лицам, страдающим аллергическими заболеваниями, выбор профессии, связанной с медицинскими препаратами;
  
• 
  улучшать условия труда работников, контактирующих с лекарственными веществами (вытяжная вентиляция, средства индивидуальной защиты и т. д.).
  

II. Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов лекарственной аллергии:

• 
  особое внимание необходимо уделять сбору анамнеза. При этом выясняются следующие моменты:
  

• 
  Страдает ли больной или его кровные родственники аллергическими заболеваниями?
  
• 
  Получал ли больной данный препарат раньше, и не было ли на него аллергической реакции?
  
• 
  Какими лекарствами больной лечился продолжительное время?
  
• 
  Отмечались ли какие-либо аллергические реакции или обострение основного заболевания после приема лекарств, и каких именно, через какое время после приема медикаментов?
  
• 
  Получал ли больной инъекции сывороток и вакцин, и не было ли осложнений при их введении?
  
• 
  Имеется ли у больного профессиональный контакт с лекарственными веществами, и какими?
  
• 
  Имеются ли грибковые заболевания у больного?
  

По результатам сбора анамнеза выделяют группы пациентов: «А» и «В».

К группе «А» относится подавляющее большинство больных, не страдающих аллергическими заболеваниями, в том числе лекарственной аллергией, никогда ранее не принимавшие лекарства, а также имеющие токсические реакции на отдельные препараты. Больным этой группы нет необходимости проводить пробы со всеми назначаемыми медикаментами. В то же время перед парентеральным применением высокоаллергенных и часто встречающихся лекарственных препаратов (антибиотики, новокаин, анальгин и др.) целесообразно проводить сублингвальную пробу (приложение 2). Все пробы проводятся в процедурном кабинете, где имеется аптечка по оказанию неотложной помощи при анафилактическом шоке. Для проб используются следующие концентрации: для антибиотиков — 10 000 ЕД/мл, для других препаратов — 1 %-ный раствор (Пухлик Б.Н., 1989). При высокой сенсибилизации эти концентрации могут быть уменьшены.

Больные группы «В» с отягощенным аллергологическим, а также фармакотерапевтическим анамнезом требуют к себе особого внимания. Выделяют 3 группы степени риска. При I (наличие аллергических заболеваний, профессиональный контакт с лекарственными веществами, длительная медикаментозная терапия в анамнезе) и II группах степени риска (легкие аллергические реакции на отдельные лекарственные вещества) при парентеральном назначении высокоаллергенных препаратов проводится скарификационная проба лечащим врачом.

• 
  Анализируя полученные анамнестические сведения о каких-либо нежелательных реакциях на лекарственные вещества, необходимо дифференцировать их аллергический и токсический характер.
  

Токсические реакции могут возникнуть на первый прием препарата, но чаще на применение высоких доз или в процессе курса лечения у больных, страдающих хроническими заболеваниями печени, почек, у лиц преклонного возраста. Наиболее часто они носят характер диспепсических или вегетососудистых расстройств. Особые побочные действия конкретных лекарственных препаратов, как правило, указываются в аннотации. Развившиеся токсические реакции, в основном, исчезают после отмены препаратов и в редких случаях нуждаются в лекарственной коррекции.

Для лекарственной аллергии характерно:

• 
  Наличие периода сенсибилизации, в связи с чем, аллергическая реакция может развиться только на повторный контакт с лекарственным веществом. К распространенным лекарствам может быть скрытая сенсибилизация.
  
• 
  Наличие характерной клиники (шок, крапивница, отек Квинке и др.), не напоминающей фармакологическое действие препарата.
  
• 
  Возникновение реакции от минимальной дозы лекарственного вещества и возможность перекрестных реакций.
  
• 
  Повторение аллергических симптомов при последующих приемах препарата с тенденцией к усилению клинических проявлений.
  

При обнаружении у больного лекарственной аллергии врач на лицевой стороне истории болезни пишет перечень непереносимых лекарств и красным карандашом проводит 2 черты. Эти препараты пожизненно не назначаются больному, и проб с ними не проводится. Не назначаются и лекарства, имеющие сходную антигенную структуру с указанными препаратами, для предотвращения перекрестных реакций. Больным с лекарственной аллергией медикаментозная терапия назначается по строгим показаниям, по принципу одиночных средств, с коротким механизмом действия и ограничением парентерального применения. Необходимо избегать применения пенициллина больным, страдающим микозами, местного применения антибиотиков, которые позже предполагается вводить парентерально. После введения антибиотика в течение 15–30 мин больной должен находиться под наблюдением медперсонала. Учитывая небезопасность кожных тестов, таким больным показано иммунологическое исследование in vitro (наиболее предпочтительна реакция торможения лейкоцитов — РТМЛ) или тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo (ТТЕЭЛ). В случае невозможности проведения иммунологического исследования кожное тестирование начинается с капельной пробы. Отрицательный результат предыдущей пробы определяет возможность проведения последующей: скарификационной, сублингвальной, парентеральной. Проведение внутрикожных проб с лекарствами нецелесообразно, так как они, с одной стороны, часто бывают ложноположительными, а с другой, в силу своей чувствительности, опасны для жизни. Обследование проводится аллергологом под контролем гемодинамики.

Кожные тесты не гарантируют достоверной диагностики лекарственной аллергии, они лишь выявляют высокую степень сенсибилизации и являются профилактической мерой по развитию анафилактического шока. Отрицательные кожные тесты не исключают возможности общей реакции при парентеральном введении данного препарата. Это может быть, если препарат является либератором гистамина или гаптеном, если аллергия развивается на продукты его метаболизма. Тем не менее, кожные пробы показаны в следующих случаях:

• 
  длительный профессиональный контакт со многими медикаментами и при необходимости назначения одного из них;
  
• 
  лекарственная аллергия в анамнезе при необходимости лекарственной терапии;
  
• 
  aллергические реакции в анамнезе от одновременного применения 2 медикаментов и более, при витальных показаниях к назначению одного из них;
  
• 
  витальные показания к назначению группы пенициллина и цефалоспоринов у больных с микозами (эпидермофитией);
  
• 
  назначение больному с аллергическим заболеванием высокоаллергенного препарата, ранее многократно применяемого.
  

Кожные пробы противопоказаны в острый период любого лекарственного аллергического осложнения.

Перед введением рентгеноконтрастных веществ, учитывая способность к либерации гистамина, всем больным целесообразно вводить антигистаминные препараты, а больным группы «В» с III степенью риска — дополнительно преднизолон 3060 мг внутримышечно. Введение предварительно пробных доз рентгеноконтрастных веществ неоправданно, так как анафилактический шок может возникнуть от микродозы, а анафилактоидная реакция обусловливается обычно высокими дозами препарата.

^ Таким образом, профилактика анафилактического шока заключается:

• 
  в тщательном сборе анамнеза;
  
• 
  дифференцированном подходе к объему и характеру медикаментозной терапии у больных с лекарственной аллергией;
  
• 
  в проведении диагностических тестов, согласно градации больных по степени риска.
  

^ Техника проведения аллергологических проб

Капельная проба. Для постановки кожных капельных проб применяются водные растворы веществ. Обычно употребляются невысокие концентрации аллергенов, например, 0,25 %-ный раствор новокаина, 50 000 ЕД пенициллина. Каплю раствора аллергена наносят на неповрежденную кожу (волярную поверхность) предплечья, живота. Параллельно ставят контрольную капельную пробу с растворителем (физиологическим раствором или дистиллированной водой).

Результаты капельной пробы регистрируются через 20 мин и спустя сутки с момента нанесения испытуемого раствора лекарственного вещества. Если в месте нанесения лекарства есть гиперемия, отек, то реакция положительная, данный препарат назначать нельзя.

^ Аппликационная кожная проба. Аппликационные кожные пробы делают на волярной поверхности предплечья, на животе и спине. При этом на кожу накладывают марлю размером 22 см, смоченную раствором исследуемого лекарственного вещества. Сверху марли накладывают компрессную бумагу или целлофан, затем наклеивают кусок лейкопластыря 44 см. Аналогичным образом делают и с контрольным растворителем (физиологическим раствором).

Результаты оцениваются через 24–72 ч следующим образом:

• 
  гиперемия (+);
  
• 
  гиперемия, отечность, образование папул (++);
  
• 
  яркая эритема, отечность, папулы, везикулы (+++);
  
• 
  образование крупных пузырей и некроза (++++).
  

Лейкопластырь в местах непосредственного контакта с кожей, как правило, вызывает раздражение кожи (непосредственная реакция — гиперемия, отек), поэтому оценивать нужно только участок кожи, непосредственно соприкасающийся с марлей, смоченной раствором лекарственного препарата.

В случае резкого нарастания аллергической реакции (появление зуда, чувства жжения и т. д.) пробу следует быстро снять и обмыть кожные покровы. Данное лекарство не назначать.

^ Скарификационная кожная проба. Перед постановкой этой пробы — кожу (спины, живота или внутренней поверхности предплечья) следует обработать спиртом. Затем на расстоянии 5 см друг от друга наносят каплю 0,01 %-ного раствора гистамина (положительный контроль), каплю испытуемого лекарственного аллергена и каплю разводящей жидкости — физиологического раствора (отрицательный контроль). Стерильными иглами или скарификаторами наносят две поверхностные скарификации (не кровоточащие) в длину до 5–10 мм, на расстоянии 3 мм друг от друга. Реакцию оценивают через 20 мин, промокая капли аллергена отдельными ватными тампонами. Надо смотреть и через 24 ч (могут быть замедленные реакции). Результаты оцениваются следующим образом:

• 
  если на месте скарификации развивается гиперемия, а при натягивании кожи отек (побеление) в месте царапин, реакция слабоположительная (+);
  
• 
  если волдырь с гиперемией в месте царапин виден на глаз, а при натягивании кожи отек увеличивается, реакция положительная (++);
  
• 
  волдырь диаметром 10 мм с гиперемией и ложноножками свидетельствует о резкоположительной реакции (+++);
  
• 
  волдырь диаметром более 10 мм с псевдоподиями и гиперемией свидетельствует о реакции положительной в очень резкой степени (++++).
  

^ Провокационная подъязычная проба. Перед проведением пробы осмотреть подъязычную область. Больному под язык кладется 1/4 разовой терапевтической дозы испытуемого лекарственного препарата. При положительной пробе через 1020 мин у больного появляется отек уздечки языка, губ, а также кожный зуд; единичные или распространенные уртикарные высыпания. При этом больной должен немедленно удалить оставшуюся часть препарата, прополоскать рот, не глотая жидкости, и принять одну таблетку Н1-гистаминобло-катора (димедрол, супрастин, тавегил, фенкарол).

^ Пероральная проба. Больному дается 1/4 разовой терапевтической дозы испытуемого лекарственного препарата внутрь. При положительной пробе в течение ближайших 2 ч могут появиться удушье, единичные волдырные элементы, повышение температуры. При этом больному дается солевое слабительное, и назначаются антигистаминные препараты.

^ Парентеральная проба. Четверть разовой дозы вводится внутримышечно в область бедра, если препарата вводится внутримышечно; подкожно — в область предплечья, если препарата вводится подкожно и оценивается через
20 мин. При отрицательном результате через 2 ч вводится разовая доза. При проведении пробы с препаратом для внутривенного введения готовится раствор для внутривенного капельного введения и вводится медленно 1020 капель в минуту в течение 25 мин. При отсутствии общих клинических симптомов и изменений гемодинамики введение лекарственного вещества продолжается.

Провокационные пробы проводятся врачом под контролем гемодинамики.

^ Особенности оказания неотложной помощи при ЛАШ в детской
практике

У детей в возрасте до 10 лет ЛАШ встречается значительно реже, чем у взрослых. Возможно, это объясняется незрелостью иммунной системы у детей младшего и среднего возраста.

^ Лечение больных детей с лекарственным анафилактическим шоком

Лечебные мероприятия проводятся на месте возникновения шока. Минуты промедления и растерянности врача при оказании медицинской помощи могут привести к смерти больного. Первоначально препараты вводят внутримышечно, чтобы не тратить время на поиск вен. В дальнейшем делают венепункцию или венесекцию и лекарства вводят внутривенно. Если лекарственный анафилактический шок возник во время лечения больного в поликлинике, следует обязательно вызвать (для проведения реанимационных мероприятий) специализированную бригаду скорой (неотложной) медицинской помощи.

При резком снижении сосудистого тонуса внутривенно капельно или струйно вводят 0,2 %-ный раствор норадреналина (0,250,4 мл детям 614 лет) или 0,1 %-ный раствор адреналина (0,05 мл/год жизни) и вводят их каждые 1015 мин до стойкого повышения АД.

При асфиксии вводят бронхолитики (эуфиллин, дипрофиллин и др.) или проводят дозированную ингаляцию алупента (12 вдоха).

Продолжают вводить, по показаниям, антигистамины, кортикостероиды, сердечные глюкозиды или диуретики (1 %-ный раствор лазикса из расчета 1
2 мг/кг веса). При отсутствии эффекта все лекарства вводят повторно через каждые 1015 мин.

При наличии метаболического ацидоза внутривенно капельно вводят 4 % или 8,4 % раствор бикарбоната натрия в объеме 23 мл/кг массы тела под контролем КЩС.

При наличии судорог или выраженного возбуждения внутривенно вводят 0,5 %-ный раствор седуксена (реланиума) из расчета 0,02 мл/кг массы тела ребенка или 0,25 %-ный раствор дроперидола из расчета 0,05 мг/кг массы тела ребенка. Параллельно с медикаментозной терапией выполняют акупрессуру.

При остановке сердца и при остановке дыхания проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) по способу «рот в рот» или с помощью дыхательной аппаратуры. Продолжая ИВЛ, проводят непрямой массаж сердца. При остановке сердца адреналин вводят внутрисердечно. При остановке сердца возможно также применение дефибриллятора.

После купирования острой симптоматики анафилактического шока больным в течение 12 недель необходимо проводить курс лечения десенсибилизирующими, дезинтоксикационными, дегидратационными средствами и глюкокортикоидами в терапевтических дозах.

При оказании неотложной помощи (медикаментозном лечении и реанимационных мероприятиях) следует параллельно применять акупрессуру.

Цель акупрессуры при анафилактическом шоке — нормализовать центральную нервную регуляцию, повысить артериальное давление, восстановить обмен веществ, поддержать общее и регионарное кровообращение, нормализовать функцию эндокринных желез.

Основная акупунктурная точка — ^ VG26 (жэнь-чжун).

Вначале следует применять точку VG26 (жэнь-чжун). При отсутствии эффекта используется любая из 10 внемеридианных точек РС86 (ши-сюань). В данном случае необходимо помнить, что наиболее чувствительными являются 4-й и 5-й пальцы рук. После выведения пациента из шока следует воздействовать на точку VG20 (бай-хуэй), а затем с целью общеукрепляющего действия — на точки GI11 (цюй-чи), МС6 (нэй-гуань).

Рекомендуется использовать аурикулярную акупунктурную точку АР100.

Раздражение на АТ наносят седативным методом.

При развитии судорожного синдрома у детей при ЛАШ акупрессура может быть использована с целью поддержания гемодинамики, оказания противоспазматического, противотоксического, улучшающего обмен веществ и общеукрепляющего действия.

Основные акупунктурные точки — 10 внемеридианных точек ^ РС86 (ши-сюань).

Рекомендуется использовать аурикулятные акупунктурные точки: АР22, АР28, АР51, АР100, АР104.

Раздражение на АТ наносят седативным методом.

^ Алгоритм оказания неотложной помощи детям при развитии ЛАШ





Техника проведения акупрессуры, применяемой в комплексе
с общепринятыми методами оказания помощи
при неотложных состояниях


При всех неотложных состояниях пациента, с которыми сталкиваются стоматологи и челюстно-лицевые хирурги на амбулаторном приеме целесообразно в комплексе с общепринятым лечением, а также в тех случаях, когда применение каких-либо из необходимых медикаментозных препаратов нежелательно или невозможно, прибегать к помощи рефлексотерапевтических воздействий, в частности, к акупрессуре — точечному массажу.

Принцип точечного массажа заключается в прессуре (давлении) на акупунктурные точки (АТ) при помощи пальцев кисти, а также специальных приспособлений в виде шарообразной иглы, диаметр которой составляет от 0,2–0,3 до 10 см либо подручных средств (шариковой ручки, пуговчатого зонда и т. д.). Для выполнения акупрессуры на ушной раковине также могут использоваться как специальные приспособления, так и неострые предметы с диаметром рабочей части 0,20,3 см.

Как правило, акупрессуру проводят, используя давление пальцами кисти. При этом воздействие можно осуществлять ногтем или кончиком указательного, либо большого пальца, или 2–3 пальцев (I, II, III).

Сила давления зависит от ощущений пациента, а также от целей, которые преследуются при нанесении раздражения. А именно, от того, какой метод рефлексотерапевтического воздействия используется — тормозный (седативный) или возбуждающий (тонизирующий).

^ Седативный метод воздействия акупрессуры начинается ритмичными вращательными движениями с постепенным усилением надавливания пальцем на акупунктурную точку до появления предусмотренных ощущений. Появление предусмотренных ощущений является основанием для перехода к «давлению освобождению» с ритмичностью 2 движения в 1 с. Через 1–2 мин необходимо вновь вернуться к вращательным движениям. Делать вывод об эффективности процедуры следует по исчезновению боли, расслаблению мышц и т. д.

^ Тонизирующий метод воздействия акупрессуры предусматривает быстрые ритмичные надавливания или вращательные движения (до 10 движений при частоте 4 движения в 1 с). Если эффекта достичь не удалось, прессацию повторяют через 2–4 с.

Противопоказаний для выполнения точечного массажа нет.

Указанные методы акупрессуры проводятся также при помощи приемов: ан, циа и жу, которые осуществляются следующим образом:

Прием ан, циа соответствует седативному методу и может быть выполнен разными способами:

1. 
   Простое надавливание производится концом пальца, расположенного чуть наклонно к поверхности кожи (рис. 2а). Сила давления плавно возрастает, доходит до значительной и также плавно убывает. Воздействие должно быть мягким, но с усилием. При этом следует помнить, что ощущения онемения и тупой боли, возникающее в месте надавливания, не должно превышать пределы терпимости пациента.
   
2. 
   «
   
   а
   
   б
   
   в
   Однопальцевого вонзания» (рис. 2б), когда раздражение на точку наносится средним пальцем. При этом угол между тыльной стороной ладони и средним пальцем должен составлять примерно 140, а средний палец располагается под прямым углом к поверхности кожи.
   

Р
г

ис. 2. Приемы акупрессуры, которые следует использовать при неотложных состояниях
в амбулаторных условиях, где приемы ан, циа: а — простое надавливание;
б — «однопальцевое вонзание»; в — «ногтевой укол»;
г — прием жу: «пальцевое разминание»


Способ выполняется в три этапа:

• 
  нащупав средним пальцем место локализации точки, производят давление на нее, вначале легкое, затем оно постепенно нарастает, палец углубляется в ткань и замирает;
  
• 
  вибрирующими движениями пальца, продолжающимися около минуты, усиливают раздражение точки;
  
• 
  вибрирующие движения заканчивают, давление пальца постепенно ослабевает и прекращаются, однако, еще 12 с палец не отнимают от кожи. Перечисленные этапы повторяют 3–5 раз. Во время проведения воздействия врач может менять руки.
  

1. 
   «Ногтевой укол». Воздействие на точку производится с помощью ногтя (рис. 2в). Слегка подогнув II фалангу большого пальца руки, производят воздействие на точку с помощью ногтя.
   

Прием жу соответствует тонизирующему методу и может быть осуществлен при помощи способа «пальцевого разминания», которое производят большим пальцем со смещением кожного покрова относительно подкожных тканей (рис. 2г).

Таблица 3

Акупунктурные точки, рекомендуемые для акупрессуры при неотложных состояниях на амбулаторном стоматологическом приеме

Неотложные

состояния

Корпоральные АТ

Аурикулярные АТ

^ Метод

воздействия

основные

дополнительные

Гипертензия

МС6

GI4, GI11, E2, RP6, C7, MC7, MC8, TR5, VB20, VG20

AP19, AP34, AP51, AP55, AP59, AP100

тонизирующий

Нарушение мозгового кровообращения (инсульт)

V62, GI3

GI4, VG20, VG26, РС86

АР19, АР34, АР51, АР55, АР59, АР100, АР104

тонизирующий

Стенокардия

P7, R6

Р5, GI4, GI10, GI11, RP4, С7, V10, V60, MC6, MC7, VB21, F2, VG14

АР13, АР22, АР29, АР51, АР83, АР100, АР101, АР104

седативный

Обморок, анафилактический лекарственный шок (ЛАШ)

VG26

GI4, GI11, МС6, VG20, РС86

АР100

седативный

Бронхиальная астма

P7, R6, МС6

Р2, GI4, GI10, GI11, RP6, V11, V60, R27, TR5, VB20, VG14, VС18, VС20, VС21

АР13, АР15, АР28, АР29, АР31, АР34, АР51, АР55, АР60, АР101

седативный

Судорожный синдром у детей при развитии ЛАШ

РС86

Р5, GI4, VB8, РС3

АР22, АР28, АР51, АР100, АР104

седативный

Кровотечение

МС6

GI4, GI11, RP4, С7, R1, MC7, VB41, VG20, РС9

АР22, АР51, АР34, АР97, АР98, АР100

тонизирующий

Сахарный диабет

P7

Р7, E3, R2, R6, TR6, VG26

АР22, АР51, АР96

седативный

Приступ эпилепсии

P7, GI3, R6

Р11, GI1, GI4, GI10, GI11, RP6, C7, R1, МС6, МС7, МС8, VB20, VG19, VG20, VG26, РС86

АР22, АР28, АР34, АР51, АР100, АР101, АР104

седативный

Попадание инородных тел в дыхательные пути

P7

GI4, GI11, C3, V10, V11, V12, TR5, VB6, VB20, F2, РС9

АР51, АР60, АР97, АР101

у детей — тонизирующий,

у взрослых — седативный

Случайное введение агрессивных веществ

VB41

GI4, GI11, E42, RP6, V60, V65, R1, R3, MC8, VB39, VB41, VG14

АР13, АР22, АР51, АР95, АР100

седативный




Рис. 3. Локализация корпоральных акупунктурных точек на лице, передней поверхности грудной клетки, внутренней поверхности руки